Pubalgie Dr Janssen
Consultation de Pathologie Parieto-Abdominale Clinique Générale du Sport 36 Bvd St Marcel 75005 Paris France Tel  33-(0)1-40 79 40 00 Contact : brjanssen@hotmail.com	La pubalgie est une douleur de la région pubienne qui survient chez le sportif, plus souvent chez le footballeur, mais qui peut survenir dans tous les sports chez l'homme et chez la femme (danse et gymnastique). La pratique d'un travail musculaire approprié peut en prévenir l'apparition.
	Il existe deux types de douleurs : l'une correspond aux insertions sur le pubis, des muscles de la partie interne de cuisse : c'est la pubalgie des adducteurs l'autre correspond aux insertions des muscles abdominaux sur le bassin : c'est la pubalgie pariéto-abdominale. Avant de traiter les pubalgies, il faut éliminer les douleurs de voisinage : La douleur médiane pubienne osseuse avec des images radiologiques de lésion osseuse, qui est rare. La douleur externe, en dehors sur le bassin, qui correspond à une tendinite d'insertion du droit antérieur. Les douleurs de la hanche.
	LA PUBALGIE DES ADDUCTEURS
	Elle siège en dedans de la racine de la cuisse. Son début est brutal, le plus souvent après un mouvement d'écartement de la cuisse sur le muscle en contraction, alors que l'échauffement n'a pas été suffisant. La lésion étant faite, la douleur surviendra dès la mise en tension des muscles. Son diagnostic est fait à l'examen clinique et sera confirmé à l'échographie et l'I.R.M. Elle peut correspondre à trois types de lésion au niveau du muscle moyen adducteur soit au niveau de l'insertion sur l'os : il s'agit d'une tendinite d'insertion, soit au niveau du tendon : il s'agit d'une tendinite vraie soit au niveau de la jonction tendon-muscle : il s'agit d'une déchirure musculo- tendineuse. Pour ces trois types de lésion, le traitement, dans un premier temps, est le repos, les anti-inflammatoires , le glaçage et la physiothérapie. Secondairement si l'évolution n'est pas favorable : Tendinite d'insertion : Si la douleur persiste malgré le repos, le traitement médical bien conduit et les étirements, il faudra réaliser une infiltration de corticoïde au niveau de l'insertion osseuse pubienne. Tendinite vraie : Le repos, le traitement médical, les massages transversaux profonds et les étirements permettent une bonne récupération. En dernier recours, après l'échec des traitements habituels, on peut proposer un geste chirurgical d'allongement sur le moyen adducteur.
	Déchirure musculo-tendineuse : La période de repos et la physiothérapie vont permettre la cicatrisation des lésions et la reprise des étirements. Insistons sur la prévention de ces tendinites, par : les échauffements avant les entraînements et les compétitions, les étirements avant et après l'exercice sportif, la progression dans les entraînements et les compétitions, surtout chez les jeunes, le choix du terrain : un sol dur pouvant être responsable du début des troubles.
	LA PUBALGIE PARIETO-ABDOMINALE
	Elle correspond à deux types de lésions : 1/ Parfois la douleur est médiane sur le pubis : il s'agit d'une tendinite d' insertion des grands droits. Ce type de lésion sera traitée comme une tendinite d'insertion avec, en dernier recours, une infiltration de corticoïde dans l'insertion osseuse. 2/ Ailleurs la douleur siège au niveau de l'aîne, elle apparaît soit progressivement après l'effort pour devenir, petit à petit, permanente et invalidante, soit brutalement pendant l'effort avec sensation de déchirure et réapparaît après chaque période de repos. Elle est augmentée : par la toux, par la poussée abdominale et, par les séances de musculation abdominale. Elle se situe à l'endroit où pourrait survenir une hernie inguinale. La douleur irradie parfois vers la face antérieure de cuisse , le testicule et le périné. A l'examen, la palpation de l'orifice profond du canal inguinal, en suivant le cordon spermatique, permet de retrouver cette douleur au dessus l'arcade crurale.
	MECANISME DE LA PUBALGIE PARIETO-ABDOMINALE
	La pubalgie d'origine pariéto-abdominale siège en dehors de l'orifice profond du canal inguinal. Cette pathologie douloureuse inguinale est l'équivalent d'une déchirure musculaire. Elle n'est pas l'apanage du sportif de haut niveau. Elle peut survenir dans les deux sexes et à tout âge. Rappelons que, normalement, l'orifice inguinal profond est obturé et sous-tendu par le fascia transversalis, qui sert d'amortisseur entre les muscles larges de l'abdomen et la cuisse. Cet orifice est ovoïde, le fascia transversalis est bien tendu, toute tension sur le tendon conjoint (petit oblique et transverse) se répartit sur l'arcade crurale par l'intermédiaire du fascia transversalis. Si celui-ci est distendu et que l'orifice s'agrandit, les forces de tension du conjoint ne se répartissent plus sur l'arcade crurale, mais en dehors où il n'existe pas d'adhérence anatomique vraie : c'est la zone de faiblesse. Il se crée alors un foyer de déchirure permanent qui réapparaît à chaque effort. Ce type de douleur a longtemps été appelé "pointe de hernie", car il existe une douleur mais l'examen ne retrouve pas de hernie. La cure chirurgicale consiste à retendre l'orifice inguinal profond, permettant une bonne répartition des insertions pubiennes des muscles larges de l'abdomen. Cette intervention chirurgicale necessite une courte hospitalisation et le suivi d'un protocole de rééducation sur huit semaines avant la reprise de la compétition.
	LA PREVENTION
	Là aussi, c'est l'échauffement et les étirements qui vont éviter cette "déchirure" (qui est irréversible). Cette lésion étant faite, l'arrêt du sport entraîne la disparition de cette douleur. Mais elle réapparaîtra à la reprise de l'effort, la lésion anatomique ne pouvant être corrigée que chirurgicalement. En effet, la pratique de rééducation abdominale ferait perdurer le phénomène en tirant sur l'orifice inguinal. La prévention de ces douleurs inguinales, à type de pubalgie pariéto-abdominale, consiste en un entretien de la musculature abdominale : c'est-à-dire par la pratique d'une alternance de streeching et de musculation. A ce sujet, il est à noter que les mouvements les plus souvent pratiqués ne sont pas toujours les meilleurs et ne correspondent pas au principe, qui veut que le travail musculaire doit se faire en rapprochant les insertions, en faisant intervenir les muscles oblique, transverse et droit de l'abdomen, en course courte. On peut dissocier deux types de mouvements : Pour les abdominaux hauts : Les mouvements doivent se faire cuisses et jambes fléchies, lombaires au sol, mains derrière la tête en décollant les épaules et les omoplates pour que les coudes rejoignent les genoux : - soit les deux coudes entre les deux genoux, - soit le coude touche le genou contro-latéral et alternativement. Pour les abdominaux bas : Ils ne doivent pas se faire les membres inférieurs en dessous d'un angle de 60°. Il faudrait éliminer les mouvements à type de ciseaux, de figures, qui passent à ras du sol et qui décollent les lombaires et tirent sur les insertions pubiennes. Les mouvements doivent se faire lombaires au sol, cuisses fléchies. C'est en contractant les abdominaux que l'on ramène le bassin vers le haut et les genoux vers les épaules, soit les deux genoux en même temps, soit alternativement.
	CONCLUSION
	Le développement des sports de loisirs des salles de musculation et du sport de compétition met à mal les insertions musculaires des muscles abdominaux qui font parler d'elles au même titre qu'une tendinite des membres. Les lésions sont, en permanence, sous-tendues par la pression intra-abdominale. Leur origine ne peut être connue qu'avec une connaissance anatomique de la région, un bon examen clinique. En effet, les examens complémentaires (échographie RMN) ne permettent pas toujours d'apporter de diagnostic. Le traitement est parfois chirurgical, en raison du passage à la chronicité de ces lésions.